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规培朋友看过来核医学病例及解析19

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作者:医院核医学科张鹏博罗晓燕张伟北医三院核医学科赵梅莘

病史及检查目的:

患者男性,66岁,主因“腰痛、间断发热3月”就诊。患者3月前无明显诱因出现腰痛,伴发热,体温波动于37.5℃~39.6℃之间,医院诊断为“腰间盘突出”,并对症治疗1个月,腰痛及发热症状缓解不明显。腰椎MRI检查提示:T10、T11、L2椎体病灶,考虑多发转移瘤。既往史:20年前外伤后右侧肋骨骨折;双肩关节疼痛4年,程度基本无变化,未诊治;1年前因发热曾于当地疾控中心诊断“布病”,并应用抗布病治疗1疗程,体温正常后未再诊治,当时除发热外无其他症状。个人史:家中饲养牛、羊牲畜多年。为除外恶性病变行18F-FDGPET/CT检查(图1-图5)。

图1

图2L3椎体骨质破坏、L2/L3椎间隙变窄

图3L2、L3椎体周围软组织受累

图4L2、L3骨质破坏连续层面

图5双肩关节周围软组织FDG摄取增高

检查所见:

L2、L3椎体及L3椎体两侧附件可见多发溶骨性骨质破坏,边缘可见骨质硬化,累及L2/L3相邻关节面,L2/L3椎间隙明显变窄;病灶周围软组织肿胀,累及双侧腰大肌;以上伴FDG摄取增高(SUVmax:11.0)。双肩关节周围软组织FDG摄取增高,以左侧为著(SUVmax:10.0),相应部位CT未见明确骨质破坏。右第3前肋骨FDG摄取增高(SUVmax:2.8),相应部位CT可见局部骨皮质欠规整。双侧锁骨上、纵隔、肺门多发小淋巴结,部分可见钙化,部分FDG摄取增高(SUVmax:6.6)。余其他部位未见明显异常。

检查意见:

1.L2、L3椎体骨质破坏及周围软组织肿胀,伴FDG代谢增高,考虑布氏杆菌脊柱炎可能大。2.右侧第3前肋FDG代谢增高灶考虑外伤后改变,双侧肩关节周围FDG代谢增高考虑非特异性炎性病变。3.双侧锁骨上、纵隔、肺门淋巴结,部分FDG代谢增高,考虑反应性增生可能,不排除部分合并布病炎症累及。最终临床诊断:病人于当地疾控中心复查布病相关实验室检查阳性,确诊布鲁氏菌病。抗布病治疗2月后,体温正常,腰痛症状明显好转。

病例相关知识及解析:

布鲁氏菌病是全世界最普遍的人畜共患病之一,人类通过接触感染动物(牛、羊、猪或其他动物)的体液或摄入被病菌污染的食物(如未经巴氏消毒的奶和奶酪)而被感染。本病不产生永久免疫,病后再感染者亦不少见。相关流行病学资料可参见平台55号病例。布氏杆菌感染机体潜伏期为1-6周,细菌在此期间被吞噬成为胞内菌,存活的细菌随吞噬细胞进入局部淋巴结,根据人体免疫力和病原菌毒力程度不同,有些细菌被消灭或在淋巴结中生长繁殖并形成感染灶。当增殖到一定数量,突破淋巴结侵入血流,患者出现发热。随后细菌进入多种脏器细胞,如:肝脏、脾脏、骨髓和淋巴结等,发热逐渐消退。当在细胞内繁殖的细菌再度入血,又出现菌血症而导致体温上升。这种反复引起菌血症、毒血症,使患者呈波浪式不规则发热,临床上常称布氏杆菌病为波浪热。临床症状在急性期可出现发热、盗汗、头痛、全身乏力等流感样症状,易转为慢性,可出现肝脾肿大、关节肌肉疼痛及骨关节器质性损害,复发率比较高。本病可侵犯任意器官系统,泌尿生殖系统、消化道、肺是较常见累及的器官。本平台55号病例就是布鲁氏菌病累及肺的病例。骨关节也是常见受累部位,约90%以上的患者有关节病变,以骶髂关节和下肢大关节最为多见。脊柱受累多发生于年龄较大或者病程较长的患者[1,2],以腰椎受累最多见。布氏杆菌脊柱炎CT主要有以下表现:①椎体改变:骨破坏多为直径不超过1cm的多发、类圆形低密度灶,破坏灶边缘有明显不同程度的增生、硬化带,多分布在椎体边缘;邻近椎体密度普遍增高;无死骨及椎弓根破坏。②椎间盘改变:椎间盘破坏,骨关节面增生硬化。③椎旁软组织改变:可发生椎旁、硬膜外[3]和腰肌脓肿,脓肿一般较局限,周围脂肪间隙清楚,无脓肿流注直接征象。④骨膜改变:椎体骨膜肥厚,由中间向两侧膨出,使椎体呈斑驳样不均匀密度增高。⑤韧带改变:可见前纵韧带、棘间韧带钙化[4]。从影像上,本病应注意与脊柱结核鉴别,有文献报道二者在影像学表现上存在一定差异,如布氏杆菌脊柱炎骨质破坏相对较轻,破坏部位仅限于椎体边缘,更易于破坏椎小关节,椎体不易出现楔形变,骨质增生硬化更明显,死骨少见,椎间隙消失罕见,更易出现椎体韧带钙化等[5],但有时影像表现并不特异,需结合详细的流行病学调查、临床病史及其他辅助检查结果。布鲁氏菌病的实验室诊断包括病原培养和血清学检查。理想情况下,根据血液或其它部位的病原培养结果可确诊布鲁氏菌病。血清学检查包括试管凝集试验和酶联免疫吸附实验。治疗上,对于伴发脊柱炎的成年患者,建议采用多西环素联合链霉素治疗。本患者有明确的牲畜接触史和1年的可疑布病病史,以发热为首发表现,在初治有效之后自行停药,此后出现腰痛及再次发热,均为布病最常见的症状,病程呈布鲁氏菌急性感染-治疗后复发的典型表现。本例患者在出现腰痛之后,一度在医院误诊为转移瘤。但从PET/CT影像上,患者全身没有可以解释转移的原发肿瘤灶,且患者腰椎的破坏表现为炎症性改变,以椎体边缘破坏为著,伴有周围明显骨质硬化、椎间隙变窄和椎旁脓肿。结合病史及辅助检查结果,考虑布氏杆菌脊柱炎可能。患者存在锁骨上、纵隔、肺门多发的小淋巴结,部分FDG代谢增高,肺门和纵隔淋巴结FDG代谢增高是我们在老年患者PET/CT图像上经常见到的现象,原因多为非特异性的反应性增生,患者同时出现双侧锁骨上稍高代谢的淋巴结,可能与近期布病感染相关。患者双肩关节已经疼痛多年,程度基本无变化,PET/CT见FDG高代谢灶主要集中于关节周围软组织,未见骨质破坏,且肩关节也不是布病常见的累及部位,故考虑患者双肩关节周围软组织的FDG高代谢与布病无关,非特异性炎症可能性大。该病例提示我们对于来自牧区、有发热症状、骨关节等多系统受累表现的患者,应在鉴别诊断时想到布鲁氏菌病可能,作详细的病史采集和流行病学调查,以做出准确的判断。

参考文献:

[1]GeyikMF,GürA,NasK,etal.Musculoskeletalinvolvementofbrucellosisindifferentagegroups:astudyofcases.SwissMedWkly..(7-8):98-.

[2]BosilkovskiM,KrtevaL,CaparoskaS,DimzovaM.Osteoarticularinvolvementinbrucellosis:studyofcasesintheRepublicofMacedonia.CroatMedJ..45(6):-33.

[3]张哲平,陈福文,张树明.腰椎硬膜外布鲁氏菌脓肿1例报告.中国脊柱脊髓杂志..23(6):-

[4]董帅,白皓天,李媛冰等.布鲁氏菌性脊柱炎的影像学表现及其治疗.中国老年学杂志..(8):-,.

[5]李葳,赵英华,刘金等.布鲁氏菌性脊柱炎与结核性脊柱炎的影像学鉴别诊断.中华医学杂志..98(29):-.

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